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*2	ご来店希望日　第一希望
	月日時分
*3	ご来店希望日　第二希望
	月日時分
*4	ご希望のコース
	酵素温浴　1回(20分) 3,500円足浴　1回(20分) 1,500円当店貸し切りプラン　(60分) 10,000円当店完全貸し切りプラン　(120分) 20,000円
*5	当店からのご質問①
	いままで、大きな病気をしましたかはいいいえ
*6	当店からのご質問②
	アレルギーはありますかはいいいえ
*7	当店からのご質問③
	コンタクトレンズは使用していますかはいいいえ
*8	当店からのご質問④
	現在妊娠中ですかはいいいえ
*9	平熱をお知らせください
	度
10	興味のある事をチェックして下さい
	美白しみしわたるみ手・首の老化髪の悩み脱毛便秘ダイエット冷え性代謝の低下低体温
11	あらかじめお聞きになりたいことがあればご記入下さい

*12	当サロンではカード決済は行っておりません、ご理解の上、ご予約ください。
	同意する。